| 1. |
お名前※ |
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| 2. |
ふりがな※ |
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| 3. |
年齢※ |
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| 4. |
性別※ |
男
女
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| 5. |
E-mail※ |
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| 6. |
電話番号※ |
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| 7. |
FAX※ |
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| 8. |
住所※ |
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| 9. |
保護者氏名
（18歳未満／高校生以下の場合） |
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| 10. |
希望の楽器（作曲、編曲）※ |
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| 11. |
音楽歴※ |
まったく初めて
3年未満の経験者
5年未満の経験者
5年〜10年の経験者 |
| 12. |
ジャンル※ |
クラシック
ポピュラー
ジャズ
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| 13. |
レッスンの目的※ |
趣味、楽しみとして
資格取得
音大受験
その他 |
| 14. |
希望レッスン形態※ |
講師宅
自宅（生徒宅）
その他の場所 |
| 15. |
講師宅をご希望の方：
通える範囲をお書きください。 |
例１）西武新宿線の中井から上石神井の範囲
例２）練馬区、中野区、西東京市のあたり など |
| 16. |
自宅への出張レッスン希望の方：
ご自宅の最寄り駅とそこからの距離をお書きください |
例）中央線中野駅より徒歩１０分 |
| 17. |
その他の場所をご希望の方：
具体的な場所をお書きください。 |
※使用料金が発生する場合は生徒さんのご負担となります。 |
| 18. |
レッスン可能な曜日※ |
月
火
水
木
金
土
日
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| 19. |
ご希望のレッスン時間帯（開始時間）※ |
午前中
午後３時まで
午後３時〜午後６時
午後６時〜午後８時
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| 20. |
ご希望のレッスン時間※ |
30分
30〜40分
50〜60分
60分以上
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| 21. |
希望のレッスン回数※ |
週1回（月4回）
月2回
月1回
短期
その他
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| 22. |
短期レッスンをご希望の方：
具体的な期間をお書きください。 |
例)1月から2ヶ月、週2回希望 |
| 23. |
レッスン料金その他についてのご要望がありましたらお書きください。
◆はすくるレッスン紹介ページに掲載されている先生をご希望の方は、「何年何月の○○先生希望」とお書きください。 |
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| 24. |
今後HASCLからemailにて音楽情報を配信してもよろしいでしょうか？（不定期） |
希望する
希望しない |
